Детский врач-психиатр Елисей Осин рассказал Дэйли Бэби, когда можно увидеть у ребенка первые проявления аутизма, какие существуют методы лечения и почему не имеет смысла делить аутистический спектр на конкретные расстройства.

Елисей, вы занимаетесь в числе прочего ранней диагностикой расстройств аутистического спектра. С какого возраста можно увидеть первые проявления аутизма у ребенка?

Существует несколько важных моментов, которые касаются всех расстройств человеческой психики. Во-первых, все психические заболевания и нарушения диагностируются только на основании поведения пациента. Это касается шизофрении, биполярного расстройства, умственной отсталости, СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности — Прим. ред.) — все эти диагнозы можно поставить, только основываясь на поведенческих симптомах.

Нет такого анализа крови, который бы выявил психическое нарушение. Все это имеет отношение и к расстройствам аутистического спектра. Если человек ведет себя как человек с аутизмом, в большинстве случаев у него аутизм.

Во-вторых, аутизм — это расстройство развития в области социального взаимодействия и коммуникации. Это значит, что диагноз ставят, когда видно, что у ребенка раннего возраста атипично развивается способность общаться с другими людьми.

Одно из проявлений социального взаимодействия — потребность делиться. К примеру, в обычной ситуации ребенок разглядывает игрушку, а затем показывает родителям, как бы говоря: «Смотрите, что я нашел. Что это?» Ребенок с РАС этого может не делать, так как у него нет такого разделенного интереса. Проблемы могут быть и в том, как младенец реагирует на улыбку взрослых. Улыбка — это социальный сигнал, который дети с аутизмом часто не замечают и в результате не улыбаются в ответ. Существует много поведенческих признаков, они подробно описаны в классификации. Мы сейчас пользуемся двумя: «Международной классификацией болезней 10-го пересмотра» и DSM-V.

Когда начинается активное развитие социального взаимодействия, можно заметить первые проблемы — примерно в 10-13 месяцев. В этом возрасте дети начинают использовать жесты, наблюдать за лицами.

При этом реакция на выражение лица взрослого появляется гораздо раньше? К примеру, улыбка и комплекс оживления в норме присутствуют уже с 1-го месяца.

У подавляющего большинства ребят с аутизмом до 10 месяцев все в порядке с эмоциональными реакциями. Конечно, бывают ситуации, когда родители замечают особенности в поведении очень рано, но чаще всего это происходит после 10-11 месяцев. В этом возрасте дети реагируют на игры, а это как раз и есть приглашение к общению.

Взрослый зовет: «Маша, посмотри!» — и ребенок поворачивает голову, потому что понимает, что сейчас произойдет что-то важное. Ребенок с РАС будто не замечает, ему не интересно. При этом свой любимый мультик он слышит и тут же поворачивает голову.

Дети с аутизмом могут не наблюдать за лицами и при этом с интересом разглядывать игрушки, капельки, веточки. В 12-15 месяцев уже можно понять, что что-то в развитии идет не так. До этого возраста нет такого пространства для активного социального взаимодействия, поэтому проблему не замечают, хотя на самом деле она уже была.

Получается, что расстройства аутистического спектра заложены в ребенке генетически и сделать с этим уже ничего нельзя? 

Да, по всей видимости, большая часть этих детей приходит в мир, уже имея нарушения в области социальной включенности и заинтересованности. Но, помимо генетических, есть и средовые факторы, которые могут увеличивать выраженность симптомов или даже их вызывать. Во-первых, прием беременной женщиной вальпроевой кислоты. Это распространенное противосудорожное средство, которое при приеме во время беременности увеличивает риск рождения ребенка с РАС в 5-6 раз.

Также известно, что использование беременными медикамента «Талидомид» увеличивает риск рождения детей с аутизмом, но его уже давно не назначают из-за негативного влияния на плод. Есть и вероятные другие средовые факторы, которые могут оказать такое влияние на будущего ребенка: контакт матери с пестицидами, экология среды проживания.

Но, конечно, основную роль играют генетические факторы — как наследственные, так и мутации. Они входят в контакт со средовыми и приводят к тому, что изменяется развитие нервной системы. Аутизм ещё называют комплексным расстройством, это означает, что его причиной стали сразу много факторов. Этим РАС не отличаются от сахарного диабета или депрессии — это тоже комплексные расстройства. Другое дело, что в случае аутизма генетические и средовые факторы сыграли роль еще до рождения человека.

Детей какого возраста к вам чаще всего приводят? Когда родители понимают, что ребенка пора вести к психиатру?

Как я уже говорил, аутизм — это нарушение социального взаимодействия и коммуникации, но это единственная объединяющая людей с РАС характеристика. Все остальное может быть по-разному. Есть дети с аутизмом очень тревожные, пугливые, агрессивные, плохо обучающиеся или имеющие проблемы со сном, у них могут быть выраженные проблемы с развитием речи. Они попадут к врачу очень рано, потому что в два года они, например, вообще не слушаются родителей. У других детей с РАС ничего этого нет. У них хорошая память, слуховое восприятие, нормальные способности общаться, контролировать себя — они не так сильно отличаются от сверстников. В этом случае беспокойство у родителей появляется значительно позже. Например, ребенок пошел в школу, и общение с другими ребятами не складывается.

Получается, аутизм может быть не очевиден вплоть до школьного возраста?

Именно поэтому мы называем расстройства спектром. Проблемы с коммуникацией, умением использовать речь будут всегда — это одно из проявлений аутизма. У одного ребенка это может быть тяжелая задержка или вообще отсутствие речи, а у другого — сниженная способность поддерживать диалог.

Второй ребенок рано начинает разговаривать, говорит четко, ясно, быстро запоминает новые слова, но его речь часто не обращена ни к кому. Он увидел мультик и что-то бубнит, договаривает. У него может позже появиться способность рассказывать о том, что с ним случилось, поддерживать диалог и задавать вопросы. Однако это не вызовет у родителей такого сильного беспокойства, как полное отсутствие речи.  И в том, и в другом случае одинаковая проблема со способностью выстраивать диалог, выражать себя с помощью речи и языка. Просто кто-то начнет бить тревогу в 1,5-2 года, а кто-то — в 7-8 лет. Хотя предпосылки и нарушения в развитии, конечно, были и до школы.

Как вы определяете, какое конкретно у ребенка расстройство аутистического спектра? И нужно ли это делать?

Тут есть сложность. После продолжительного изучения аутизма стало понятно, что устойчивые виды аутизма выявить не получается. Допустим, в общей медицине есть несколько видов пневмонии или гепатита, каждый из которых лечат разными препаратами.

В психиатрии пока нет такой практики. Сейчас понятно, что сколько людей с аутизмом, столько и видов аутизма существует. Задача врача — понять, что человек находится в спектре, и описать его настолько подробно, насколько это возможно. Какой у ребенка интеллект? Он может быть высокий, нормальный или сниженный. Насколько хорошо развиты речь и навыки самообслуживания? Есть ли сопутствующие диагнозы, например эпилепсия или страхи?

В результате можно определить, сколько часов помощи потребуется конкретному ребенку. Одному будет достаточно 3-х часов в неделю, другому — не меньше 20-ти. Такой подход к диагностике имеет большее право на существование, чем попытка присвоить пациенту какую-либо категорию.

Проблема еще и в том, что в 5-ти разных клиниках все врачи согласятся, что ребенок в спектре аутизма, но в одной напишут «детский аутизм», во второй — «синдром Аспергера», а в пятой поставят «атипичный аутизм». Критерии деления на виды расстройств неудачные и спорные.

Более того, диагноз может меняться с возрастом. Например, в 1,5 года у ребенка не очень много проявлений аутизма, нет повторяющихся движений, но есть проблемы в коммуникации: он не отзывается на имя, не пользуется жестами. Мы пишем «атипичный аутизм», потому что симптомов пока мало, но очевидно, что ребенок в спектре. В 2,5 года появляются повторяющиеся движения, а значит, диагноз меняется на «детский аутизм». К 8 годам исчезают проблемы с речью, ребенок бегло разговаривает, но социальное поведение у него своеобразное. В итоге врач пишет «синдром Аспергера». В этом случае дело не в том, что ребенок какой-то странный, просто классификации достаточно размытые.

В чем заключается помощь пациентам с расстройствами аутистического спектра? Какие методы лечения работают?

Во-первых, очевидно, что помогают методы прямого обучения. С помощью тренировок ребенка можно научить говорить и использовать жесты, показать, как просить, отвечать, рассказывать. Всегда можно научить человека сдерживать себя, выполнять правила групповой дисциплины, хорошо вести себя в школе. Во взрослом возрасте могут потребоваться сложные социальные навыки, например, умение вести себя определенным образом на собеседовании или ходить на свидание — многие проблемы социальной коммуникации решаются прямым обучением.

Вторая вещь, которая реально помогает, — это изменение среды вокруг человека с аутизмом. Люди с РАС воспринимают мир по-другому: например, хуже обращают внимание на речь и лучше воспринимают нарисованные детали. Поэтому, чтобы объяснить что-то важное, можно задействовать картинки или видео, использовать «визуальную поддержку».

Третья вещь — это лечение дополнительных расстройств, которые часто встречаются при аутизме. Это могут быть эмоционально-аффективные расстройства, например, повышенная тревожность или высокий уровень раздражительности. У людей с РАС часто бывает эпилепсия, нарушения сна, аллергия или головные боли. Для лечения сопутствующих заболеваний как раз требуются медикаменты.

Аутизм провоцирует эти заболевания или дети с РАС тяжелее их переносят?

Вероятность, что у человека с аутизмом появится еще какое-то расстройство, значительно выше.  Предположим, если в обычной ситуации эпилепсия встречается с частотой 0,5%, то у людей с аутизмом — в 10-15% случаев. Непонятно, почему так происходит, но точно одно: если у ребенка нарушение коммуникации и дискомфорт в результате дерматита или головной боли, то его поведение становится хуже. Он не может объяснить, что его беспокоит. Поэтому детям и подросткам с аутизмом нужно уделять в этом плане больше внимания.

Выходит, сам аутизм не лечится? Можно только помочь человеку максимально адаптироваться к социальной среде?

Получается игра слов. Лечится, конечно, и РАС нужно лечить. Другое дело, что вылечиться нельзя. И в этом контексте есть масса расстройств и заболеваний в нашей жизни, которые именно таковы.

Диабет можно успешно лечить, но он не вылечивается. Можно подобрать диету, выбрать дозу инсулина и жить так, чтобы диабет практически не мешал. Это самое настоящее лечение, но не излечение. С аутизмом та же самая история.

Психологическая и обучающая терапия, создание среды и условий, лечение сопутствующих проблем приведут к тому, что человек и его семья будут жить хорошо, окружающим будет проще, но он все равно останется человеком с аутизмом.

В чем, на ваш взгляд, секрет успешной адаптации ребенка с аутизмом к социальной жизни?

Секрет, к сожалению, простой и сложный одновременно. Только две вещи влияют на адаптацию. На первую мы никак не можем повлиять — это потенциал ребенка. Некоторые дети учатся поразительно хорошо, отлично запоминают слова, успешно занимаются по специальным программам. У других все получается очень медленно. Второй момент — количество и качество помощи, которую получает ребенок. Это как раз в наших силах.

Тут нет волшебного решения: нельзя увезти ребенка в Израиль или Германию и сделать операцию, после которой он выздоровеет.

Речь идет о последовательной и регулярной помощи.

Общение с обычными детьми в детском саду или школе тоже положительно влияет на развитие? Или же детям с РАС лучше заниматься по своей индивидуальной программе?

Исключение составляют только ситуации, когда детский сад очень плохой, в нем злые воспитатели, бесконтрольные дети, которые могут причинить вред себе или ребенку с аутизмом. Или когда сам человек с РАС представляет для кого-то опасность в силу неконтролируемого поведения или реакций.

В остальном важно всегда помнить, что человек с аутизмом — в первую очередь человек. У него есть проблемы с развитием навыков, ему может быть трудно научиться разговаривать, играть вместе, но, как и подавляющему большинству людей, ему требуется друзья и признание. Поэтому, конечно, нужно стараться сделать его жизнь похожей на жизнь обычного ребенка с посиделками в кафе, походами в музеи, детскими садами, школами и друзьями.

Ответить